第32号様式(第25条関係)

補装具費(購入・修理)支給申請書

年　　月　　日　

　大玉村長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり補装具費(購入・修理)の支給申請をいたします。
　補装具費(購入・修理)の支給申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	　	電話	　	
身体障害者手帳障害名	手帳番号	第　　　号	交付年月日	　	
	障害種別	　	障害等級	　	
	　	
購入・修理を受ける補装具名	　	
判定予定日	　	
希望する補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	FAX	　	
該当する所得区分	生活保護・(低所得1・低所得2)・一般・一定所得以上	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。