様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
　
大玉村長　様
住所　　　　
　　　　
申請者　　氏名　　　　
　
電話（携帯）番号　

大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金交付申請書
　大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
補助金交付申請額
※千円未満端数切捨て
補助額上限：撤去10万円
改善5万円	撤去	円	工事見積額	撤去	円	
	改善	円		改善	円	
	合計	円		合計	円	
	補助額：（工事見積額と撤去・改善長さ×１万円/ｍを比較して少ない額）×１/２	
ブロック塀等の状況	所在地	大玉村	
	工事対象部分	種別	□塀　□門柱　□その他(　　　　　　　　　　　)	
		構造	□コンクリートブロック　□石造　□その他の組積物	
		数量	撤去長さ　　　　　　　　ｍ
改善長さ　　　　　　　　ｍ	（小数点第2位以下四捨五入）	
	工事施工業者	所在地	　　

　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
		名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　	
	工事予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
添付書類	□　工事の内容を示す図面（案内図、配置図、平面図、断面図等）
□　工事の見積書の写し
□　対象工事箇所の施工前の現場写真（塀の長さが分かる写真）
□　納税証明書（申請者の住所もしくは所在地が村外の場合）
□　確約書及び確認同意書（様式第2号）
□　その他村長が必要と認める書類