様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日
　
大玉村長　様
住所　　　　
　　　　
申請者　　氏名　　　　
　
電話（携帯）番号　
　　　　　　

大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金内容変更等承認申請書

　　　　　年　　月　　日付、大玉村指令第　　　号により補助金の交付決定を受けた大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金の内容について、下記のとおり(変更・中止)したいので、大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金交付要綱第7条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
1　理由

2　変更内容

3　補助金額等の変更内容
　　変更申請金額　　　　　　　　　円
　　既交付決定額　　　　　　　　　円
　　差引額　　　　　　　　　　　　円

4　添付書類
　□　工事の変更内容を示す図面
　□　変更工事の見積書(写し)