様式第8号(第10条関係)

大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日
　
大玉村長　様
住所　　　　
　　　　
補助対象者（申請者）　氏名　　　　
　
電話（携帯）番号　

　大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金交付要綱第10条第1項の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　補助金の交付指令番号
　　　　　年　　　月　　　日付　　大玉村指令第　　　　号

3　振込先
振込口座	(振込先金融機関名)
　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　信金・信組　　　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　　　　 支店	
	(預金種目)

□普通　　　　□当座	(口座番号)	
	　フリガナ
(受取人氏名)	(受取人住所)