様式第2号(第5条関係)
確約書及び確認同意書

年　　月　　日　　　
大玉村長　様

大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金交付を申請するにあたり、補助の対象となる塀は確かに私の所有物であり自ら維持管理しているものに間違いないこと、及び大玉村ブロック塀等撤去改善支援事業補助金交付要綱第11条の各項が遵守されていない場合及び第12条第1項の各号に該当した場合には、補助金を返還することをここに確約いたします。
また、村税等に滞納が無いことを証明するため、村の関係部局において下記について確認することに同意します。

所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　所有者との関係（続柄）　　　　　　　　　　
　　　　
申請者（所有者）と同居者（同一世帯の者）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記
村税等納付状況確認欄（※申請人は記入しないで下さい）
　　　　　　【未納無し】　【未納有り】　
①　村税（税務課）　　　　　　　 　　　　　□　　　　 □（　　　　　　　　　　）
②　国民健康保険税（税務課）　　 　　　　　□　　　　 □　　　
③　介護保険料（健康福祉課）　　 　　　　　□　　　　 □
④　後期高齢者医療保険料（住民生活課）　　 □　　　　 □
⑤　水道料（建設課）　　　　　　 　　　　　□　　　　 □
⑥　農業集落排水処理施設使用料（建設課）　 □　　　　 □
⑦　村営住宅使用料（建設課）　　　 　　　　□　　　　 □