（第１号様式の別紙１）

福島県移住支援事業（移住支援金）に係る個人情報の取扱い

　大玉村が、移住支援金に係る私の個人情報について、福島県移住支援事業の実施のために、住民基本台帳の閲覧その他の方法により確認すること、及び福島県その他の都道府県において実施する移住支援金に係る事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、福島県、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又はこれらの機関の確認に供することに同意します。

年　　　月　　　日

大玉村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名