（第１号様式の別紙２）

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

　私は、移住支援金の交付申請に当たり、次のとおり誓約します。

【誓約事項】
１　福島県移住支援事業に関する報告及び立入調査について、福島県及び大玉村から求められた場合には、それに応じます。

２　大玉村移住支援金給付事業補助金交付要綱、ふくしま移住支援金給付事業補助金交付要綱及び福島県移住支援事業・マッチング支援事業及び起業支援事業実施要領に基づき、次に掲げる場合のいずれかに該当するときは、それぞれ次に定める金額を返還します。

（１）	虚偽の申請又はその他不正の手段により移住支援金の支給を受けたことが明らかになった場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額
（２）	移住支援金の申請日から３年に満たない期間において、大玉村から転出した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額
（３）	就業者にあっては、移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額
（４）	起業支援事業の交付決定を取り消された場合：支給を受けた移住支援金の全額に相当する額
（５）	移住支援金の申請日から３年以上５年以内に大玉村から転出した場合：支給を受けた移住支援金の半額に相当する額

年　　　月　　　日

大玉村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名