第１号様式（第５条関係）
申請年月日　　　　　　年　　月　　日　
大玉村長

移住支援金交付申請書兼実績報告書

　大玉村移住支援金給付事業補助金交付要綱第５条の規定により、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄（※下記欄に記入してください）
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日　	
住所	〒	
電話番号		携帯電話		
メールアドレス		

２　移住した日
移住年月日	　　　年　　　月　　　日	→住民となった日を記入してください（届出日ではありません）。	

３　移住支援金対象内容（※該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	
　移住支援金の種類		就業		テレワーク		関係人口		起業	
世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	左記のうち、18歳未満の家族の人数
（１の申請者は含まない）	人	

４　確認事項（※該当する欄に○を付けてください）
申請日から５年以上継続して、福島県大玉村に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（マッチングサイト登録求人への就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
上記でＢ．を選択した場合（就職先の法人の状況）		Ａ．地域経済の発展等に寄与する行為を行っている		Ｂ．地域経済の発展等に寄与する行為を行っていない	
（テレワークの場合のみ記載）
福島県大玉村への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属先企業等からの命令である	
（関係人口の場合のみ記載）
移住元に居住していた際の福島県大玉村との関わりについて		Ａ．関係人口であった		Ｂ．関係人口ではなかった	
※上記、各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。　　（１／３頁）

５　移住元（転入前）の住所（※東京都特別区又は東京圏での在住履歴を記入してください）
期間	住所	
～	〒	
～	〒	
～	〒	
～	〒	
～	〒	

６　東京都特別区での就労履歴（※東京圏から東京都特別区への就労者に該当する場合のみ就労履歴を記入してください）
期間	就労先（勤務先等の住所）	
～	〒	
～	〒	
～	〒	
～	〒	
～	〒	
※申請には、通算５年以上の東京都特別区の在住又は、東京圏から東京都特別区への在勤期間が必要であり、当該在住期間と通勤期間は合算することができます。
※東京都特別区へ通学していた後に東京都特別区内の企業等へ就職した場合には、通学期間も通算できますので記載してください。
※東京都特別区への在勤後、移住前に東京都特別区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

７　移住後の生活状況（テレワークによる移住者のみ記入）
勤務先
企業等・部署名		
勤務部署住所	〒
	
勤務先へ行く
（出勤する）
頻度		回程度／週・月・年（選択）		行くことはない	
		その他（右に具体的に記入）		

８　移住支援金交付申請額（※申請する金額を記入してください）
金		円	うち、子育て加算
※該当する場合のみ	1,000,000　円	×　		人	

９　申請者の口座情報（※下記欄に記入又は該当するものに○をつけてください。）
金融機関名		銀行　・　信用金庫
農協　・　信用組合	
本・支店名		
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人		
（２／３頁）

１０　添付書類（※下記の書類を添付してください）
　　 ①移住支援金の交付申請に関する誓約事項（第１号様式の別紙１）
　　 ②【就業の場合】就業先が交付した就業証明書（移住支援金の申請用）（第２号様式の１）
　　 ③【テレワークの場合】就業先が交付した就業証明書（移住支援金の申請用）（第２号様式の２）
④【関係人口の場合】移住元において、移住先市町村の関係人口であったことが確認できる書類
④－１　【関係人口（就業）の場合】就業先が交付した就業証明書（移住支援金の申請用）
（第２号様式の３）
④－２　【関係人口（起業等）の場合】開業届等、県内で起業したことが確認できる書類
④－３　【関係人口（就農等）の場合】県内で就農したことが確認できる書類
④－４　【関係人口（家業）の場合】県内で家業へ就業したことが確認できる書類
④－５　【関係人口（地域づくり活動等）の場合】活動したことが確認できる書類
④－６　関係人口である旨の申出書（移住支援金申請用）（第２号様式の４）
⑤【起業の場合】起業支援金交付決定通知書
　　 ⑥移住元における在住の証明書類（戸籍の附票の写し、住民票の写し等）
　　　 ※移住元での在住地、在住期間を確認できる書類
　　　　※世帯の場合は、世帯全員分で移住元（転入前）において同一世帯であったことが確認できること。
　　 ⑦【該当者のみ】移住元における就労・修学の証明書類
　　　 【雇用保険の被保険者として雇用されていた者】
　　　　⑦－１　移住元で就業していた企業等の退職証明書等
　　　　⑦－２　雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（離職票等）
　　　 【法人経営者又は個人事業主であった者】
　　　　⑦－３　開業届出済証明書その他移住元での事業所所在地を確認できる書類
　　　　⑦－４　個人事業等の納税証明書その他移住元での事業所開設期間を確認できる書類
　　　 【修学していた者】
　　　　⑦－５　移住元で修学していた大学等の卒業証明書等
　　　　※通学していた者については、併せて移住元で就労していたこと等の証明が必要です。
　　 ⑧ 移住支援金の振込口座となる預金通帳等の写し

【県・市町村確認欄】　※申請者は記入しないこと
管理コード（福島県）		
管理コード（大玉村）		窓口での
本人確認書類		

（３／３頁）