第２号様式の２（第５条関係）

就業証明書（移住支援金の申請用）（テレワーク）

年　　月　　日　
大玉村長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名(※１)		
勤務者住所
（移住前）	〒	
勤務者住所
（移住後）	〒	
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号	（　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　－	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
テレワーク
交付金	勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない	
（※１）福島県移住支援事業（移住支援金）に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、福島県知事又は大玉村長の求めに応じて、福島県又は大玉村に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。

※市町村確認欄（申請者等は記入しないでください。）	
	移住前から同企業等に所属していることを確認している。	
	申請日時点で、移住元での業務を引き続きテレワークにより行っていることを確認している。