第２号様式の３（第５条関係）

就業証明書（移住支援金の申請用）（関係人口）

年　　月　　日　
大玉村長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名(※１)		
勤務者住所	〒	
勤務先所在地	〒	
勤務先電話番号	（　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　－	
就業年月日	年　　　月　　　日	
応募受付年月日	年　　　月　　　日	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用契約	
（※１）福島県移住支援事業（移住支援金）に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、福島県知事又は大玉村長の求めに応じて、福島県又は大玉村に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。