様式第10号(第7条関係)

大玉村空き家改修等支援事業改修等承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大玉村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　貸主（空き家所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　借主（空き家居住者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　大玉村空き家改修等支援事業補助金交付要綱第7条の規定に基づき、補助対象物件における改修等の行為について、下記のとおり承諾します。

記
１　対象物件
所在地　	安達郡大玉村	
構　　造		
建物延床面積	　　　　　　　　　　㎡	
費用の負担等		

２　その他　

記載例

様式第10号(第7条関係)

大玉村空き家改修等支援事業改修等承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大玉村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　貸主（空き家所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　借主（空き家居住者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　大玉村空き家改修等支援事業補助金交付要綱第第7条の規定に基づき、補助対象物件における改修等の行為について、下記のとおり承諾します。

記
１　対象物件
所在地　	安達郡大玉村	
構　　造		
建物延床面積	　　　　　　　　　　㎡	
費用の負担等	（記載例）
改修および家財処分等に伴う費用については、貸主／借主が負担する。
また、賃貸借契約終了後は、改修した部分を原状回復する／は、残置してよい。

※上記およびその他必要な事項について、貸主と借主両者協議の上、その承諾内容について記載すること。	

２　その他