様式第2号(第7条関係)
年　　月　　日
事業計画書及び誓約書
大玉村空き家改修等支援事業に係る事業計画について、下記に記載のとおり相違ありません。また、本事業補助金交付要綱に定められた補助要件等を遵守し、適切に事業を執行いたします。なお、要綱第11条の規定による補助金返還を命じられた際は、村長の指示する金額を返還することをここに誓約いたします。
　　　　
大玉村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
１　申請者
申請者氏名		
現住所	〒　　　－	
連絡先	電話番号		携帯番号		

２　補助金交付申請額算定　　　　※補助率Ｂ、限度額：本事業補助金交付要綱第6条参照
事業名	補助対象経費Ａ	補助率Ｂ	補助申請額Ａ×Ｂ	限度額	
改修工事費	円	／	円	万円	
家財処分費	円		円	万円	
合　計	円	－	Ｃ　　　　　　　　円	万円	
加算有合計	村内施工業者加算有り(限度額：10万円) ＋ Ｃ ＝　　　　　　　　　　円	
※補助申請額は千円未満切り捨て
３　改修工事等の概要
空き家所在地	安達郡大玉村	
空き家概要	構造・階数	　　　　　造　　　　　建て	
	延床面積	　　　　　　　　　　　㎡	
旧所有者または
現賃貸人	住所　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　電話(携帯)番号	
売買契約締結日	　　　　年　　月　　日	
賃貸借契約期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　（　　年間）	
事業費内訳	自己資金額	円	総事業費

　　　　　　　　　円	
	補助申請額	円		
	他の補助額	円		
工事請負事業者	所在地	
	会社名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
家財処分等事業者	所在地	
	会社名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号