様式第6号(第10条関係)
年　　月　　日
　
大玉村長　様
住所　　　　
補助事業者
　氏名　　　　
　

大玉村空き家改修等支援事業実績報告書
　　　　　年　　月　　日付、大玉村指令第　　　号により補助金の交付決定を受けた大玉村空き家改修等支援事業について、下記のとおり事業が完了したので、大玉村空き家改修等支援事業交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
1　補助事業名　大玉村空き家改修等支援事業
2　所在地　　　大玉村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　事業の着手年月日　　　　　年　　　月　　　日
5　事業の完了年月日　　　　　年　　　月　　　日
6　添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認欄
　(1)　工事費内訳書　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　(2)　請求書の写し又は領収書の写し　　　　　　　　　□
　(3)　工事写真（施工前と施工後が比較できるもの）　　□
　(4)　転入後の住民票（同一世帯全員分）　　　　　　　□
(5)　産業廃棄物管理票の写し　　　　　　　　　　　　□
　(6)　その他村長が必要であると認める書類　　　　　　□