様式第3号(第6条関係)

確　約　書　及　び　確　認　同　意　書

　　年　　月　　日
　
大玉村長　様

大玉村がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付を申請するにあたり、大玉村がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付要綱第13条の各号に該当した場合には、補助金を返還することを確約いたします。
また、交付要綱第4条第3号の規定による村税等の滞納が無いことを証明するため、村の関係部局において確認することに同意します。

補助事業者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　※住所、氏名は直筆で記入してください

補助事業者との同居者（同一世帯の者）

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(交付決定の取消し等)
第13条　村長は、補助事業者が次の各号のいずれかに該当した場合には、補助事業者に対し大玉村がけ地近接等危険住宅移転事業補助金返還命令書（様式第11号）により、補助金交付決定の全部又は一部を取り消し、又は交付した補助金の全部又は一部の返還を命ずることができる。
(1) 偽りその他不正な手段により補助金の交付決定を受けたとき。
(2) 補助金を他の用途に使用したとき。
(3) 規則又はこの要綱の補助金交付条件に適合しないことが判明したとき。
(4) 第10条による実績報告がないとき。
(5) その他村長が不適当と認めたとき。

【裏面：村税等納付状況確認欄】
様式第3号（第6条関係）の裏面

村税等納付状況確認欄（※申請者(補助事業者)は記入しないで下さい）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【未納無し】　　【未納有り】　

①	村税（税務課）　　　　　　　 　　　　　　　□　　　　　 □（　　　　　　　　）

②	国民健康保険税（税務課）　　 　　　　　　　□　　　　　 □　　　

③	水道料（環境保全課）　　　　 　　　　　　　□　　　　　 □

④	農業集落排水処理施設使用料（環境保全課）　 □　　　　　 □

⑤	介護保険料（健康福祉課）　　 　　　　　　　□　　　　 　□　　　

⑥	後期高齢者医療保険料（住民生活課）　　 　　□　　　　 　□

⑦	幼稚園授業料（教育総務課）　 　　　　　　　□　　　　 　□　　　

⑧	スクールバス使用料（教育総務課）　　　　　 □　　　　 　□

⑨	学校給食費（教育総務課）　　　　　　　　　 □　　　　 　□