別紙1(第5条関係)
村税等の納付状況等同意書

年　　月　　日
大玉村長

申請者　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　（世帯員氏名）　　　　　　　　　　　
　　　（世帯員氏名）　　　　　　　　　　　
　　　（世帯員氏名）　　　　　　　　　　　
　　　（世帯員氏名）　　　　　　　　　　　
　　　　　※18歳以上すべての世帯員

大玉村防犯カメラ等設置補助金交付申請にあたり、大玉村防犯カメラ等設置補助金交付要綱第4条の規定に基づき、下記の事項について担当部署において確認することに同意します。
①私及び私が属する世帯員に係る村税等の納付状況に関する事項
②大玉村に住所を有する確認のための住民基本台帳の確認に関する事項
記
※以下、担当課記入
		担当課確認	未納なし　未納あり	
１	村税等について	　□	　　□	□	
２	水道料について	　□	　　□	　　□	
３	農業集落排水処理施設使用料について	　□	　　□	　　□	
４	介護保険料について	　□	　　□	　　□	
５	後期高齢者医療保険料について	　□	　　□	　　□	
６	村営住宅使用料について	　□	　　□	　　□	
７	幼稚園臨時預かり保育料について	　□	　　□	　　□	
８	スクールバス使用料について	　□	　　□	　　□	
９	学校給食費について	　□	　　□	　　□	
10	住民基本台帳に登録	　□	あり□	なし□