（第１号様式）
大玉村長　様
申請年月日　　　　　年　　月　　日　

地方就職支援金交付申請書兼実績報告書

　「大玉村地方就職学生支援事業補助金交付要綱」並びに「福島県移住支援事業・マッチング支援事業・地方就職学生支援事業及び起業支援事業実施要領」に基づき、地方就職支援金の交付を申請します。

１　地方就職支援金の申請状況
申請の回数	１回目　　　　・　　　　２回目	

２　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日　	
住所	〒	　電話番号		
（福島県内に転入済の場合）
転入前の住所	〒	
メールアドレス		
大学・学部等	大学・大学院名		学部・学科等名		
卒業・修了（予定）日	　　　　　年　　　　月　　　　日	

３　移住した日（又は移住予定日）
移住年月日	　　年　　月　　日	→住民となった日を記入してください（届出日ではありません）。	

４　勤務先
企業名及び所在地	企業名		
	所在地（A)		
勤務（予定）地（B）	上記所在地と同じ　　　・　　　それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください）	
勤務開始
（予定）日	　　　　年　　　　月　　　　日	

５　就職活動の状況（地方就職支援金（交通費）を申請する場合のみ記載）
　(1)就職活動訪問先
訪問先	（A)と同じ　　・　　　(B)と同じ　　　　・それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください）	
訪問日
（面接・試験日）	　　　　年　　　　月　　　　日	
内定日	　　　　年　　　　月　　　　日	

　(2)移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停名・駅名・空港名など）		

					

					

６　移住前の住民票の所在について（いずれか該当する欄に○を付けてください）
Ａ．移住先（大玉村）に元からある（移動させていない）※		
Ｂ．他地域から新たに移住してきた（移動させた）※		
※　状況に応じた「移住元の住所の確認ができる資料」をご提出ください。

７各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「大玉村地方就職学生支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から１年以上継続して、大玉村に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
県が実施する「ふくしま移住希望者支援交通費補助金」の活用について
※併給は認められません		Ａ．活用していない		Ｂ．活用している	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

８　就職支援金交付申請額（※申請する金額を記入してください。）
　(1)　地方就職支援金（交通費）                             金		円	

※企業からの交通費支給がある場合
実際に要した経費		円　－	 企業負担額		円　×1/2　＝	 交付申請額	上限8,000円	円	

　(2)　地方就職支援金（移転費）                             金		円	
※企業から移転費支給がある場合は対象になりません。
※上限額は、移住に要する最低限の実費であることを証明できる場合は、移転 に要した実費の金額。証明できない場合は６６，０００円

　(1)＋(2)　地方就職支援金合計                              金		円	

９　申請者の口座情報（※下記欄に記入又は該当するものに○をつけてください。）
金融機関名		銀行　・　信用金庫
農協　・　信用組合	
本・支店名		
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人		

10　添付書類（※下記の書類を添付してください）
	①	地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項（第１号様式別紙１）	
	②	大玉村地方就職学生支援事業に係る個人情報の取扱い（第１号様式別紙２）	
	③	就業証明書（第２号様式の１）
（在学中に就職活動等にかかる経費（交通費）を申請する場合は内定証明書（第２号様式の２））	
	④	卒業・修了証明書
（在学中に就職活動等にかかる経費（交通費）を申請する場合は在学証明書（卒業学年である確認がとれるもの。））	
	⑤	身分証明書（提示により本人確認できる書類）	
	⑥	移転費及び交通費の領収書等	
	⑦	移住元の住所を確認できる資料（住民票、賃貸住宅の賃貸借契約書（卒業年度の複数月の家賃の振込明細や引き落とし履歴を合わせて提出）、卒業年度の複数月の公共料金領収書等）	
	⑧	地方就職支援金の振込先の預金通帳又はキャッシュカードの写し	

管理コード（福島県及び大玉村使用欄）