（第２号様式の２）

内定証明書（地方就職支援金（交通費）の申請用）
以下の者の採用を内定したことについて証明いたします。
１　内定者情報
フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
２　採用活動情報
訪問日
（面接・試験日）	　　　　年　　　　月　　　　日	
実施場所	勤務予定地と同じ　　　・　　　それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください）	
内定日	　　　　年　　　　月　　　　日	
交通費支給額	（※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の1日分について記載してください。支給していない場合は０を記載してください。）
　　　　　　　　　　　　　　円	
３　就業条件等
入社予定日	　　　　年　　　　月　　　　日	
勤務予定地	　住所を記載してください。	
		
就業先に関する要件	　該当する場合はチェックを付けてください。※	
	　　□　就業者にとって３親等以内の親族が代表者、取締役などの経営を担う職務を務めている法人等でない。	
就業条件	　該当する場合はチェックを付けてください。※	
	　　□　無期の雇用である。
　　□　1週間の所定労働時間が20時間以上である。	
勤務地に関する特記事項	　該当する場合はチェックを付けてください。※	
	　　□　転勤・出向・研修等による、市区町村間の住民票の異動が必要な勤務地の変更がない。
　    （移住先地域を中心とした勤務である、勤務地が１か所である、など）	
※地方就職支援金（交通費）の受給要件となる項目のため、チェックがない場合は対象外になります。

年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（以下は、申請者が記載してください。）
上記内定を承諾し、地方就職支援金を申請いたします。	
	申請者氏名：