様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

大玉村長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　住所
報告人　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

大玉村合併70周年記念冠事業助成金実績報告書

年　　月　　日付け大玉村指令第　　　号による大玉村合併70周年記念冠事業助成金交付決定通知に係る事業等が完了したので、大玉村合併70周年記念冠事業助成金交付要綱第１０条の規定により、その成果を次のとおり報告します。
事業の名称		
施行場所		
総事業費	計画額	円	確定額		
助成金の額	既通知額	円	確定見積額	円	
着手・完了年月日	着手	・	　・	完了	・	  ・	
事業の成果		
添付書類