様式第６号（第１２条関係）

大玉村合併70周年記念冠事業助成金交付請求書

金　　　　　　　　　　　　　円

　　　　 年 　 月 　　日付け指令第　　　　　号で交付決定の通知があった大玉村合併70周年記念冠事業助成金について、上記のとおり交付されるよう請求します。
　　　
 年 　　 月 　　 日

申請者　住所
　名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

大玉村長　　　　　　　　　様

【受取口座】（金融機関かゆうちょ銀行のどちらかにチェック「レ」を記入してください。）	
	
□　金融機関	支店名	種別	口座番号
(右詰め)	口座名義（フリガナ）	
　	銀行・信金
信組・労金
農協	本店
支店
出張所	普通
当座									

□ゆうちょ銀行
(郵便局)	記号（注）
（左詰め）		番号
（右詰め）	口座名義（フリガナ）	
貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。						－	※											
																		
（注）
⑴　記号に６桁目がある場合は、「※欄」に御記入ください。
⑵　受取口座を確認するため、預金通帳をお持ちいただくか、又は預金通帳（見開き１ページ目）の写しを提出してください。