第６号様式（第８条関係）

助成金交付請求書
　　　年　　月　　日

　大玉村長　押　山　利　一　様

(申請者)住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当者名　　　　　　　　　　　)

　　　年　　月　　日付け大玉村指令第　　　号で交付決定を受けた助成金の交付について、大玉村工場等立地促進条例施行規則第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記
１　交付請求する助成金の種類　　□工場等立地助成金　　　□雇用促進助成金
２　交付年度　　　　　　　　　　　　　年度
３　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　請求額の内訳
　	交付決定通知額	請求額	
工場等立地助成金	円	円	
雇用促進助成金	円	円	
計	円	円	

５　振込先口座
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　信金　　信組
　　　　　　　　　　　　　　　　　農協　　信連　　漁協	
支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店　　支所	
預金口座
種類	普通 当座 その他	口座
番号								
フリガナ		
口座名義人		
（注）「交付請求する助成金の種類」欄は、該当する事項をチェックすること。