第１号様式（第３条関係）

助成金交付資格申請書

年　　月　　日

　大玉村長　押　山　利　一　様

　(申請者)住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　（担当者名　　　　　　　　　　　　　）

　大玉村工場等立地促進条例第３条の規定に基づく助成金の交付を受けたいので、大玉村工場等立地促進条例施行規則第３条の規定により関係資料を添えて次のとおり申請します。

記

１　資格申請する助成金の種類　　　□工場等立地助成金　　　　　□雇用促進助成金
２　事業者の概要
本社の所在地	　	
会社名	　	
代表者名	　	
資本等金額	　	前年度生産額	　	
設立年月日	年　　月　　日	従業員数	　	
主要製品名及び
事業内容	　	
業種
日 本 標 準
産 業 分 類	　大分類　　　　　　　　　　中分類
　小分類　　　　　　　　　　細分類	
（次へ）

３　工場等の概要
設置施設の区分	工場・事務所・その他（　　　　　　　　）	設置区分	新設・増設・移転	
設置場所		
名称		
規模	用地　　　　　　　　m2　　　建築面積　　　　　　　　　m2
建築延べ床面積　　　　　　　　　m2	
用地取得年月日	年　　月　　日	建築着工年月日	　　年　　月　　日	
操業開始年月日	年　　月　　日	
従業員	助成金の算定開始日	　　　　　　年　　月　　日	
	常時雇用従業員数　　　　　　　人（男　　　人、女　　　人）
　うち村内在住者数　　　　　　人（男　　　人、女　　　人）	
※従業員は、申請者が操業開始の日から９０日以内において、雇用促進助成金の算定開始日を定め、その算定開始日における従業者数を記入すること。

４　工場等の投下固定資産総額
区分	数量	面積	取得価額	
土地	筆	m2	円	
家屋	棟	m2	円	
償却資産	　	　	円	
合計	　	　	円	

※（注）「資格申請する助成金の種類」欄は、該当する事項にチェックすること。