第９号様式（第１１条関係）　

助成金交付資格承継承認申請書
　　年　　月　　日

　大玉村長　押　山　利　一　様

(申請者)住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当者名　　　　　　　　　　　)

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付資格決定を受けている助成金の権利義務を次のとおり承継したいので、大玉村工場等立地促進条例施行規則第１１条の規定により申請します。

記

１　承継承認申請する助成金の種類
　　　　　　　　　□工場等立地助成金　　　　　　□雇用促進助成金
２　承継の事由

３　被承継人住所
　　　　　　氏名

４　承継年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

５　工場等の設置場所

６　工場等の名称　　　承継前
　　　　　　　　　　　承継後

添付書類　（１）商業登記簿謄本
　　　　　（２）承継を証明する書類
（３）その他助成金の承継に必要と思われる書類

（注）「承継承認申請する助成金の種類」欄は、該当する事項をチェックすること。