第４号様式（第６条関係）

助成金交付申請書

　年　　月　　日

　大玉村長　押　山　利　一　様

(申請者)住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当者名　　　　　　　　　　　)

　大玉村工場等立地促進条例第３条の規定に基づく助成金の交付を受けたいので、大玉村工場等立地促進条例施行規則第６条の規定により下記のとおり申請します。

記

１　交付申請する助成金の種類　　□工場等立地助成金　　　□雇用促進助成金
２　交付申請年度　　　　　　　　　　　　年度
３　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
４　交付申請額の内訳
工場等立地助成金	（土地）　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円	
	（建物）　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円	
	（償却資産）　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　　　　　円	
雇用促進助成金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
５　助成金交付資格通知番号　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
６　助成金交付資格通知年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（注）「交付申請する助成金の種類」欄は、該当する事項にチェックすること。