第３号様式（第５条関係）

助成金資格申請内容変更届

　年　　月　　日

　大玉村長　押　山　利　一　様

(申請者)住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(担当者名　　　　　　　　　　　)

　　　　年　　月　　日付けで申請しました助成金交付資格申請内容について、下記のとおり変更が生じましたので、大玉村工場等立地促進条例施行規則第５条の規定により届け出ます。

記

１　工場等の設置場所　　

２　工場等の名称

３　変更内容

４　変更年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

５　参考資料（変更内容を証する書類）