様式第31号(第66条関係)
年　　月　　日　　

訪問入浴サービス事業利用申請書

　大玉村長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄(　　)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　訪問入浴サービスを利用したいので、下記のとおり申請します。

記

利用者	住所	大玉村	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	性別	　	
	身体障害者手帳	第　　　　　号	年　　月　　日　交付　	種　　級	
		障害名	
希望するサービスの内容	□　回数　　　月に・週に　　　回
□　いつ　　　　　　曜日・いつでもよい
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)