様式第15号(第49条関係)
地域生活支援事業給付申請書
(移動支援事業・日中一時支援事業)
　大玉村長　様
　次のとおり申請します。
申請年月日　令和　　年　　月　　日　　
申請者	フリガナ	　	生年月日	昭和
平成	　　 年　　 月　　 日　	
	氏名	　				
	居住地	〒
大玉村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	平成
令和	　年　　月　　日　	
支給申請に係る障害児氏名	　				
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	

サービス利用の状況	障害福祉関係サービス	障害支援区分の認定	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　)・要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	種別	　□　移動支援事業	
		　□　日中一時支援事業	
		　□	
	内容	
　（移動支援）ひと月あたり　　　　　時間

　（日中一時支援）ひと月あたり　　　　　日