様式第32号(第66条関係)

医師意見書

《訪問入浴サービス用》　
利用対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
病名(症状)	　	
感染症の有無	□　有　　　　　　□　無　　　　　　□　不明
有の場合は具体的に記入してください。　　
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入浴の可否及び回数	□　入浴可(月・週　　　回)　　　□　入浴否	
入浴についての注意事項等	　	

　訪問入浴利用対象者に関する意見は以上のとおりです。

　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
診療科名　　　　　　　　　　　　　
作成医師名　　　　　　　　　　印