○大玉村指定地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成19年11月5日
告示第129号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の6、第115条の15又は第115条の24の規定に基づき、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援(以下「対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して村長が行う監査について、基本的事項を定めることにより、対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(対象事業者の選定基準)
第2条 監査は、大玉村指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成19年大玉村告示第128号。以下「指導要綱」という。)第2条に規定する事業者等(以下「事業者等」という。)が、指導要綱に基づく実地指導の結果、次の各号のいずれかに該当すると認められる場合に行うものとする。
(1) 対象サービスの内容又は介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 法第78条の4、第115条の13又は第115条の22に規定する基準(以下「指定基準」という。)に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(3) 度重なる実地指導によっても対象サービスの内容又は介護報酬の請求について改善がみられないとき。
(4) 正当な理由がなく、実地指導を拒否したとき。
2 前項の規定にかかわらず、対象サービスの内容又は介護報酬の請求に重大な不正又は特に著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるときは、直ちに監査を行うものとする。
(監査方法等)
第3条 監査の方法及び手続は、次のとおりとする。
(1) 事前調査 監査担当者は、原則として監査を実施する前に介護報酬の請求に関する書類による書面調査を行うとともに、必要と認められるときは、対象サービスを受けた利用者に対する調査を行うものとする。
(2) 実施通知 村長は、監査の対象となる事業者等を決定したときは、監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき者、準備すべき書類等を当該事業者等の開設者にあらかじめ通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると認められるときは、監査の当日に通知を行うことができるものとする。
(3) 事業者等の出席者 監査に当たっては、監査の対象となる事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて担当者又は関係者の出席を求めるものとする。
(4) 実施方法 監査当日の進行要領、聴取方法、監査調書の作成等については、村長がその都度定めるものとする。
2 実地指導中に、指導要綱第7条第2項の規定により監査を行うときは、前項第1号及び第2号の手続を省略することができる。
(監査結果)
第4条 村長は、監査終了後に、当該監査結果について事業者等の開設者に通知するものとする。
(監査後の行政上の措置)
第5条 村長は、監査終了後、必要に応じて法第78条の8、第115条の16又は第115条の25の規定に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。
2 村長は、当該事業者が前項の規定による勧告又は命令等に従わないときは、法第78条の9、第115条の17又は第115条の26の規定に基づく指定の取消し又は効力の停止(以下「取消処分等」という。)の措置を講ずるものとする。
3 村長は、前項の規定による取消処分等を講じようとするときは、当該取消処分等の予定者に対し、大玉村行政手続条例(平成8年大玉村条例第13号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
(監査後の経済上の措置)
第6条 村長は、監査の結果、対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国民健康保険団体連合会に通知し、当該事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう措置するものとする。
2 前項に規定する措置により難いときは、村長は、返還金相当額を当該事業者等から直接村に返還させるものとする。
3 村長は、返還の対象となった介護報酬に係る利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者等に対して、当該自己負担額を利用者に返還するよう指導するものとする。
4 監査の結果、対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(行政上の措置の公表)
第7条 村長は、監査の結果、法第78条の8第1項、第115条の16第1項及び第115条の25第1項の規定に基づく勧告をした場合において、事業者等が定められた期間内に勧告の内容に従わなかったときは、法第78条の8第2項、第115条の16第2項及び第115条の25第2項の規定に基づきその旨を公表することができる。
2 法第78条の8第3項、第115条の16第3項及び第115条の25第3項の規定に基づく命令並びに法第78条の9、第115条の17及び第115条の26の規定に基づく取消し等を行ったときは、法第78条の8第4項、第78条の10、第115条の16第4項、第115条の18、第115条の25第4項及び第115条の27の規定に基づき速やかにその旨を公示するとともに、法第78条の10及び第115条の18の規定に該当する場合は、その旨を福島県知事に届け出るものとする。
(福島県への協議及び報告)
第8条 監査及び行政上の措置を行うに当たっては、福島県に対し、適時に、所要の協議及び報告を行うものとする。
(補則)
第9条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、村長が別に定める。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。